giovedì 9 gennaio 2020

È difficile immaginare un diritto più universale di quello alle cure. Data la scarsità di memoria storica in questo paese, è sempre bene ricordarsi che tale diritto, garantito dalla Costituzione (art.32), è frutto di una storica avanzata del progresso che in Italia si è concretizzato con le lotte operaie e studentesche degli anni Settanta. Parlando con chi si occupa di sanità, i governi hanno iniziato a smantellare il Servizio Sanitario Nazionale (1978) il giorno dopo averlo istituito. In effetti la legge 833/78 è informata sui principi di  “universalità”, “uguaglianza” ed “equità”, ma è evidente che la sua ragione sociale sia andata perduta.



Come altri segmenti dello stato sociale, anche la sanità pubblica è entrata nel tritacarne dell’austerità, attraverso il pesante definanziamento pubblico, ed è stata lentamente sostituita dalla sanità privata, alla quale stato e regioni elargiscono miliardi di euro per sostenere le spese, in nome dell’infausto principio di ”sussidiarietà”. La stessa funzione centralizzata del Ministero della Salute è venuta a mancare attraverso la riforma del titolo V della Costituzione, che ha innescato il processo di regionalizzazione che l’autonomia differenziata sta portando alle sue estreme conseguenze.

In questo modo il diritto universale alle cure è divenuto una merce qualunque, anzi, una merce di lusso, perché la difficoltà ad accedere alle cure sanitarie ha portato ormai milioni di persone a rinunciarvi, a causa delle interminabili liste d’attesa, del costo dei farmaci, dei ticket, della riabilitazione e dell’assistenza sociosanitaria.

L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie, l’ingresso dei privati nella sanità pubblica sta comportando il saccheggio della ricchezza sociale drenata dal basso verso l’alto, il tutto sulle spalle dei cittadini che pagano due volte, e del personale sanitario che ha carichi di lavoro sempre maggiori, anche per le carenze degli organici, alla luce del quale risulta ancora più squallido l’odio di classe espresso dalla Lega quando parla a sproposito di estendere gli orari di apertura delle strutture ospedaliere.

In tuttA Europa si assiste al progressivo processo di trasformazione dei sistemi sanitari in seguito alla promozione e alla successiva implementazione di politiche cosiddette neoliberiste o neomanageriali, le quali si basano sui seguenti capisaldi: privatizzazione, liberalizzazione e deregolamentazione.

Tali politiche, che si rifanno all’approccio del New Management, si fondano sul principio secondo cui “il privato è meglio”. Con questa teoria stanno “colpendo” numerosi settori del sistema dei servizi pubblici (oltre alla sanità, pensiamo per esempio al sistema dei trasporti, all’assistenza sociale, per arrivare addirittura all’istruzione) mirando a indebolire e confinare il potere dello Stato, finora riconosciuto come principale soggetto garante di protezione sociale nonché promotore di servizi per i cittadini.

Efficienza, efficacia, economicità sono divenute le tre parole chiave che guidano il complesso sistema che va dalla costruzione di strutture, alla fornitura di servizi, passando per la progettazione e successiva implementazione di progetti ed interventi.

All’interno dell’Unione Europea i paesi membri differiscono per la configurazione dei loro sistemi sanitari e si distinguono tra quelli basati sugli schemi di assicurazione sanitaria e quelli definiti universalistici, ossia finanziati dalla fiscalità generale. Entrambi sono stati oggetto di politiche e pressioni politiche a livello europeo che hanno creato le condizioni favorevoli per una progressiva affermazione e dominio nel settore sanitario di imprese del settore privato.

La tendenza comune sembra dunque essere un orientamento verso la privatizzazione dell’assistenza sanitaria, realizzato prima di tutto mediante il processo di “mercatizzazione” (“marketisation”) dei servizi, con il potere sempre più influente detenuto dalle lobby del mercato sanitario, nonché attraverso la configurazione di partenariati pubblico-privati (i cosiddetti PPP).

Il processo di “mercatizzazione” consiste nella creazione di mercati interni in materia di salute a livello nazionale o nell’ambito del mercato unico UE. Esso comprende l’outsourcing, ovvero l’esternalizzazione di servizi e la concorrenza tra i vari fornitori dei servizi.

I PPP riguardano invece delle vere e proprie collaborazioni, alleanze tra il settore pubblico e le aziende private promosse con l’intenzione dichiarata di tagliare la spesa pubblica per la sanità e aumentare la qualità dei servizi forniti, fondate sull’idea secondo la quale “il business sa e sa fare meglio”.

Quale ruolo riveste l’Unione Europea in tale contesto economico-politico? Ma soprattutto quali sono gli effetti, le conseguenze che tale profondo cambiamento in atto ha comportato e sta comportando?

Con riferimento alla prima questione l’aspetto problematico che sta alla base riguarda la duplice accezione attribuibile alla sanità, la quale si può definire sia come garanzia di promozione del diritto alla salute, sia come una vera e propria attività economica a tutti gli effetti: comporta un profitto, ed è soggetta, al pari di ogni altra attività economica alle norme europee che disciplinano il mercato interno (libera circolazione, delle merci, delle persone, dei capitali e dei servizi). È proprio su questa sua “natura” di attività economica che le imprese del settore privato fanno leva, sentendosi libere e legittimate ad intervenire, aprendo un annoso dibattito che riguarda l’attribuzione della competenza in materia di sanità: nazionale, europea o dei privati.

Nel contesto contemporaneo di forte crisi economica si è modificata radicalmente la natura dell’intervento dell’Unione Europea nell’ambito delle riforme del settore sanitario: come evidenziato da molti commentatori e studiosi si è passati da una soft law di semplici “consigli” e raccomandazioni per promuovere pratiche di condivisione, a vere e proprie “istruzioni” e al ruolo sempre più determinante delle riforme sanitarie imposte ai singoli stati membri per tagliare la spesa pubblica, vincolate alla concessione di fondi strutturali e di investimento.

Per quanto concerne l’insieme degli effetti che conseguono al processo di trasformazione della sanità si possono fare le seguenti considerazioni.

Anzitutto i primi “segni” di tale cambiamento sono visibili nelle condizioni di lavoro di professionisti e operatori sanitari: si registrano infatti una notevole riduzione e a volte veri e propri tagli al personale, carichi di lavoro maggiori, riduzione delle retribuzioni, nonché maggior condizioni di stress che incidono in modo negativo sulla qualità della cura fornita.

Gli effetti più consistenti riguardano l’aumento della diseguaglianza tra i pazienti rispetto alla possibilità di cura, nell’accesso alle cure e in generale l’erosione della natura pubblica delle cure sanitarie.

Si sta assistendo ad un meccanismo profondamente ingiusto per cui hanno meno possibilità di curarsi i pazienti a più alto rischio o che necessitano di cure di emergenza e poveri (solitamente sono anziani, o persone molto giovani, persone con malattie mentali o malati cronici). Questi sono inoltre meno propensi (in quanto non dotati di risorse sufficienti) a ricorrere all’assistenza sanitaria transfrontaliera, garantita e promossa dalle condizioni e dalle regole di libero mercato esistenti.

A fronte della prospettiva di creazione di un mercato unico dei servizi sanitari profondamente concorrenziale e per evitare la progressiva configurazione di un sistema che pone i profitti prima dei pazienti, e la concorrenza prima della cooperazione, a scapito della cura delle persone è necessario quindi salvaguardare e promuovere la salute come diritto universale e non come una merce per il business e il mercato da cui trarre profitto.


Nelle case della salute i medici sono formalmente liberi professionisti, ma non operano come soggetti autonomi, piuttosto come una partita IVA alle dipendenze dell’AUSL, con una serie di regole che li obbligano a pratiche dirigenziali, come l’assunzione di infermieri e personale di segreteria.


Nessun appello al “realpoliticismo” tanto caro alle nostre classi dirigenti potrà nascondere che un sistema sanitario pubblico, accessibile a tutti,  libero dalle finalità di lucro delle aziende sulla salute delle persone, è parte integrante degli interessi popolari. Lo è tanto quanto il riparo da uno dei più grandi fattori di rischio per la nostra salute: povertà e disagio sociale. Un sistema sanitario degno dei principi costituzionali, mai effettivamente applicati, come già si è detto, è la sola cura a quella malattia sociale che si chiama ricerca del profitto a ogni costo.

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